根据《关于制定我省新增部分医疗服务项目试行价格的通知》（豫发改收费﹝2005﹞1379号）、《河南省医疗保障局河南省卫生健康委员会关于进一步做好新增医疗服务价格项目管理工作的通知》（豫医保﹝2019﹞3号）、《关于公立医疗机构部分医疗服务项目实行市场调节价的通知》（豫发改收费﹝2017﹞86号）及商丘市医保局关于规范管理我市公立机构特需医疗服务价格项目的通知的要求，我院准备开展非治疗性口腔正畸、整形美容项目及美容牙科技术（项目编码T0103）中的特需医疗服务项目，以上医疗服务项目实行市场调节价管理，由医院自主确定价格，已经上级价格部门备案。
现对以上项目进行公示。
公示时间：2024年4月19日至25日。
附件1：商丘市第三人民医院特需医疗服务价格项目明细表
附件2：商丘市第三人民医院实行市场调节价项目明细表
 
商丘市第三人民医院
2024年4月19日

附件1：

	商丘市第三人民医院特需医疗服务项目价格明细表
序号	项目编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	价格
1	T0103	美容牙科技术		各种特殊材料
2	T010301	牙科美容修复技术
3	T01030101	洁齿术			每牙	10
4	T01030102	牙齿修形术			次	180
5	T01030103	牙齿漂白术			每牙	90
6	T01030104	复合树脂黏结修复技术			次	200
7	T01030105	瓷贴面修复技术			每牙	900
8	T01030106	桩冠修复技术			每牙	240
9	T01030107	金属烤瓷冠桥修复技术			每牙	300
10	T01030108	全瓷冠技术			每牙	1500
11	T01030109	自凝丙烯酸树脂临时冠技术			每牙	170
12	T01030110	可摘局部义齿美容修复技术			每牙	300
13	T01030111	全口义齿美容修复技术			单颌	1000
14	T01030112	即刻义齿美容修复技术			每牙	300
15	T01030114	黏结铸造固定桥美容修复技术			每牙	600
16	T01030115	柔性义龈美容修复技术			每牙	350
17	T01030116	隐形义齿美容修复技术			每牙	300
18	T01030117	套简冠义齿美容修复技术			每牙	1800
19	T010302	牙周美容技术操作
20	T01030201	牙龈切除术			次	200
21	T01030202	牙龈成形术			次	300
22	T01030203	牙冠延长术			次	400
23	T01030204	牙周骨手术			次	500
24	T01030205	根尖向复位瓣术			次	500
25	T01030206	侧向转位瓣术			次	500
26	T01030207	双乳头瓣移位术			次	600
27	T01030208	冠向复位瓣术			次	600
28	T01030209	自体游离龈瓣移植术			次	600
29	T01030210	牙周引导组织再生术			次	600
30	T01030211	牙槽骨修整术			次	450
31	T010302111	牙槽骨嵴修整术			次	240
32	T010302112	牙槽嵴增高术			次	450
33	T010303	牙牙合畸形美容矫治术
34	T01030301	机械性活动性矫治器矫治术			次	1300
35	T01030302	功能性矫治器矫治术			次	900
36	T01030303	固定矫治术			次	4500